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支払基金によるレセプトのチェック内容とポイントをわかりやすくまとめてあります。突合点検＝クリニックと薬局の突き合わせ。縦覧点検＝クリニック内で当月と過去のレセプトを照合。という意味です。 保険者様が持っているレセプト点検業務の課題を解決することで、効率的かつ効果的なレセプト点検を支援します。 導入のメリット メリット①：点検機能と抽出機能 みなさんは、病院や診療所などの医療機関の収益がどのように成り立っているかをご存じでしょうか。もし「患者さんが窓口で支払っているお金」と考えたのであれば、それは大きな間違いです。日本では国民皆保険制度という公的な医療保険制度が採られており、患者さんは通常、健康保険組合や共済組合、市区町村などが発行した、保険証を提出して診療を受けることになります。これを保険診療といいます。このとき、患者 … （市町村におけるレセプト点検の概要） 保険者等のうち、国民健康保険（以下「国保」という。）の保険者で、かつ、老人医療の実施者である市町村では、増大する医療費の適正化を図るなどのため、自ら又は一部の業務を外部に委託するなどしてレセプト点検を実施している。 レセプト二次点検システム. (3) レセプト1次審査及びレセプト2次点検の実施状況 レセプト2次点検の実施に当たり、レセプト1次審査におけるコンピュータ チェックの具体的な審査内容を把握し、これを考慮してレセプト2次点検 を … 〔2〕 審査支払機関は、医療機関等から送付された請求書及びレセプトに記載されている事項について、その請求点数が算定基準等に照らし誤りがないかどうかなどを審査、点検（以下「レセプト点検」という。）し、医療機関等ごと、保険者等ごとの請求額を算定する。そして、請求点数に誤りがある場合は減額等を行い、レセプト点検後の請求書等を保険者等に送付する。ア レセプト点検の専門業者への委託は、外部の専門家の知識やノウハウを活用して点検効果を上げるなどのために今後増えていくことが予想されることから、市町村は委託業者による点検の実施状況を十分に把握し、必要に応じて指示を行うことなどにより、的確で効果的な点検を実施するよう努めること市区町のうち、内容点検を主に専門業者との委託契約により実施していたのは国保では６４市区町（３２．３％）、老人医療では６２市区町（３１．３％）となっていて、表６のとおり、被保険者数等の規模の比較的小さな市町において委託により点検を実施している割合が高くなっていた。それ以外の市区町（国保１３４市区町、老人医療１３６市区町）では、主に嘱託等により実施していて、このうち、主に職員により実施していたのは、国保では４市町、老人医療では７市町であった。このように、介護保険との給付調整に関する点検は、介護保険担当部局等から要介護被保険者等の情報の提供がないことなどから、約４分の３の市区町において行われていなかった。〔3〕 政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している（１５年度約２兆１６９６億円）。〔2〕 市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の納付に要する費用の額の一部を負担している（１５年度約１兆１０５２億円）。市町村は、レセプト点検の実施状況について、都道府県を通じて厚生労働省に報告することとされており、その結果は「診療報酬明細書点検調査結果の概要」等（以下「点検調査結果等」という。）としてまとめられている。これによれば、表１のとおり、平成１５年度において、ほとんどの市町村でレセプト点検が実施されている。上記１９８市区町（以下「市区町」という。）におけるレセプト点検の点検項目別の実施方法や点検に要する費用及び効果額の状況は、次のとおりとなっていた。届出の有無に関する点検は、多くの市区町において都道府県から届出内容が一覧できる冊子等がレセプト点検の担当部局に配布・保管されていたが、届出内容の変更に関する通知等を受けて当該冊子等を随時修正していくなどして活用している市区町は約３分の１にとどまっていた。そして、届出の有無及び内容についての点検を行っている市区町は半分以下となっていた。また、老人医療におけるレセプト点検については老人医療費適正化推進費補助金が交付されている。内容点検を行う場合の観点としては、個々の診療項目（検査、処置、投薬等）の妥当性の観点からの点検のほかに、医療機関等が診療報酬等の請求に当たって要件とされている事項を確保しているかという観点からの点検がある。このような点検は市町村、都道府県、地方社会保険事務局等が保有する情報を活用するなどして行うことができるが、調査したところ、次のとおり十分に実施されているとはいえない状況となっていた。ウ 市町村の内容点検の結果、医療機関等が提出するレセプトに傾向的な問題点があるなどの情報が市町村から医療機関等を指導・監査する立場にある都道府県や地方社会保険事務局に報告される体制を整備するとともに、都道府県及び地方社会保険事務局において、それらの情報を医療機関等に対する指導・監査に積極的に活用することそして、レセプト点検を嘱託等により実施している市区町においては、レセプト点検員が把握したデータを相互に共有して点検に役立てたり、請求内容に問題の多い医療機関等を選定して集中的に点検を行ったりするなど、機動的できめ細かい点検を行っている市区町が比較的多く見受けられた。表１１のとおり、約３分の２の市区町で傾向的な問題点の把握に努め、該当する医療機関等について重点的にレセプト点検を実施していたが、請求傾向に疑義がある医療機関等を、医療機関等の指導・監査を行う都道府県等に報告している例は極めて少なく、都道府県等との連携による点検結果の一層の活用はほとんど行われていなかった。〔3〕 保険者等は、審査支払機関を通じて医療機関等に診療報酬等を支払うとともに、審査支払機関による上記〔2〕のレセプト点検後のレセプトについて、それぞれの立場からレセプト点検を行っている。そして、請求点数等に疑義がある場合には、審査支払機関に再度の審査（以下「再審査」という。）等を請求し、審査支払機関は、これを受けて再審査等を行い、その結果を保険者等に通知している。このうち、前記の１９８市区町における、１５年度のレセプト点検の費用、効果額、費用対効果（点検に要した費用に対する効果額の割合）等の概要は表３のとおりとなっていた。イ 保険者等の保有する情報を活用して行う各種点検は、医学的判断を要しないものであり、点検に必要な情報を活用する体制が整えば比較的取り組みやすいものであることから、情報の提供について市町村の関係部局や都道府県、地方社会保険事務局相互の連携体制を整備するよう努めるとともに、これらの点検の位置づけや必要性を点検要領等に明確に示すこと
支払基金によるレセプトのチェック内容とポイントをわかりやすくまとめてあります。突合点検＝クリニックと薬局の突き合わせ。縦覧点検＝クリニック内で当月と過去のレセプトを照合。という意味です。 保険者様が持っているレセプト点検業務の課題を解決することで、効率的かつ効果的なレセプト点検を支援します。 導入のメリット メリット①：点検機能と抽出機能 みなさんは、病院や診療所などの医療機関の収益がどのように成り立っているかをご存じでしょうか。もし「患者さんが窓口で支払っているお金」と考えたのであれば、それは大きな間違いです。日本では国民皆保険制度という公的な医療保険制度が採られており、患者さんは通常、健康保険組合や共済組合、市区町村などが発行した、保険証を提出して診療を受けることになります。これを保険診療といいます。このとき、患者 … （市町村におけるレセプト点検の概要） 保険者等のうち、国民健康保険（以下「国保」という。）の保険者で、かつ、老人医療の実施者である市町村では、増大する医療費の適正化を図るなどのため、自ら又は一部の業務を外部に委託するなどしてレセプト点検を実施している。 レセプト二次点検システム. (3) レセプト1次審査及びレセプト2次点検の実施状況 レセプト2次点検の実施に当たり、レセプト1次審査におけるコンピュータ チェックの具体的な審査内容を把握し、これを考慮してレセプト2次点検 を … 〔2〕 審査支払機関は、医療機関等から送付された請求書及びレセプトに記載されている事項について、その請求点数が算定基準等に照らし誤りがないかどうかなどを審査、点検（以下「レセプト点検」という。）し、医療機関等ごと、保険者等ごとの請求額を算定する。そして、請求点数に誤りがある場合は減額等を行い、レセプト点検後の請求書等を保険者等に送付する。ア レセプト点検の専門業者への委託は、外部の専門家の知識やノウハウを活用して点検効果を上げるなどのために今後増えていくことが予想されることから、市町村は委託業者による点検の実施状況を十分に把握し、必要に応じて指示を行うことなどにより、的確で効果的な点検を実施するよう努めること市区町のうち、内容点検を主に専門業者との委託契約により実施していたのは国保では６４市区町（３２．３％）、老人医療では６２市区町（３１．３％）となっていて、表６のとおり、被保険者数等の規模の比較的小さな市町において委託により点検を実施している割合が高くなっていた。それ以外の市区町（国保１３４市区町、老人医療１３６市区町）では、主に嘱託等により実施していて、このうち、主に職員により実施していたのは、国保では４市町、老人医療では７市町であった。このように、介護保険との給付調整に関する点検は、介護保険担当部局等から要介護被保険者等の情報の提供がないことなどから、約４分の３の市区町において行われていなかった。〔3〕 政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している（１５年度約２兆１６９６億円）。〔2〕 市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の納付に要する費用の額の一部を負担している（１５年度約１兆１０５２億円）。市町村は、レセプト点検の実施状況について、都道府県を通じて厚生労働省に報告することとされており、その結果は「診療報酬明細書点検調査結果の概要」等（以下「点検調査結果等」という。）としてまとめられている。これによれば、表１のとおり、平成１５年度において、ほとんどの市町村でレセプト点検が実施されている。上記１９８市区町（以下「市区町」という。）におけるレセプト点検の点検項目別の実施方法や点検に要する費用及び効果額の状況は、次のとおりとなっていた。届出の有無に関する点検は、多くの市区町において都道府県から届出内容が一覧できる冊子等がレセプト点検の担当部局に配布・保管されていたが、届出内容の変更に関する通知等を受けて当該冊子等を随時修正していくなどして活用している市区町は約３分の１にとどまっていた。そして、届出の有無及び内容についての点検を行っている市区町は半分以下となっていた。また、老人医療におけるレセプト点検については老人医療費適正化推進費補助金が交付されている。内容点検を行う場合の観点としては、個々の診療項目（検査、処置、投薬等）の妥当性の観点からの点検のほかに、医療機関等が診療報酬等の請求に当たって要件とされている事項を確保しているかという観点からの点検がある。このような点検は市町村、都道府県、地方社会保険事務局等が保有する情報を活用するなどして行うことができるが、調査したところ、次のとおり十分に実施されているとはいえない状況となっていた。ウ 市町村の内容点検の結果、医療機関等が提出するレセプトに傾向的な問題点があるなどの情報が市町村から医療機関等を指導・監査する立場にある都道府県や地方社会保険事務局に報告される体制を整備するとともに、都道府県及び地方社会保険事務局において、それらの情報を医療機関等に対する指導・監査に積極的に活用することそして、レセプト点検を嘱託等により実施している市区町においては、レセプト点検員が把握したデータを相互に共有して点検に役立てたり、請求内容に問題の多い医療機関等を選定して集中的に点検を行ったりするなど、機動的できめ細かい点検を行っている市区町が比較的多く見受けられた。表１１のとおり、約３分の２の市区町で傾向的な問題点の把握に努め、該当する医療機関等について重点的にレセプト点検を実施していたが、請求傾向に疑義がある医療機関等を、医療機関等の指導・監査を行う都道府県等に報告している例は極めて少なく、都道府県等との連携による点検結果の一層の活用はほとんど行われていなかった。〔3〕 保険者等は、審査支払機関を通じて医療機関等に診療報酬等を支払うとともに、審査支払機関による上記〔2〕のレセプト点検後のレセプトについて、それぞれの立場からレセプト点検を行っている。そして、請求点数等に疑義がある場合には、審査支払機関に再度の審査（以下「再審査」という。）等を請求し、審査支払機関は、これを受けて再審査等を行い、その結果を保険者等に通知している。このうち、前記の１９８市区町における、１５年度のレセプト点検の費用、効果額、費用対効果（点検に要した費用に対する効果額の割合）等の概要は表３のとおりとなっていた。イ 保険者等の保有する情報を活用して行う各種点検は、医学的判断を要しないものであり、点検に必要な情報を活用する体制が整えば比較的取り組みやすいものであることから、情報の提供について市町村の関係部局や都道府県、地方社会保険事務局相互の連携体制を整備するよう努めるとともに、これらの点検の位置づけや必要性を点検要領等に明確に示すこと